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（留学回国人员证明申请表.doc）

《留学回国人员证明》申请表

说明：语言学校不纳入《留学回国人员证明》。无学校证明原件的留学经历不计入《留学回国人员证明》。本申请表请务必打印在一张A4纸内，不要分页；必要时，可删除表前的说明及表后的备注文字。

姓名

性别

出生日期

年月日

民族

护照号码

发照机关

护照有效期至

年月日

来日签证种类

现持签证种类

在日本最终留学院校名称(中文)

学部（本、专科）或研究科（院生）

学科（本、专科）或专攻（院生）

来日前获最高学历的学校（若国内在学中来日，请填写就读中的学校及年级）

来日前获学位（无/学士/硕士/博士）

来日前就业单位（若未曾就业，请填“无”）

来日前就业单位所在城市

在日学习经历

起止日期（日期格式例2014/10/1）

留学院校

身份*1

获得学位*2

经费来源*3

是否已备好学校证明原件?

至

至

至

至

在日职历

起止日期（日期格式例2017/4/1）

工作单位

身份*4

备注

至

(拟)回国日期

回国(拟)工作单位*5

□尚无意向□拟就职

若拟就职，请注明单位名称及城市：

在日本地址及邮编

在日本联系电话

在中国地址及邮编

在中国联系电话

电子邮箱

请确认已根据教育室网页要求，填写“申请《留学回国人员证明》相关信息调研表”电子版，并发电子邮件至教育室指定邮箱。

已于年月日发

左边微信号右边

毕业论文题目（中文）

采用何种《留学回国人员证明》申请方式*5

□来馆申请

□邮寄申请

本人签名：年月日

中国驻福冈总领事馆教育室制，V3.0

备注：

*1身份：高级研究学者、访问学者、博士后、博士生、硕士生、本科生、大专生、别科、其他留学人员（例如：校际交流生、联合培养）；

*2获得学位：博士、硕士、学士、专门士、无；

*3经费来源：国家公派；单位公派；日方机构（奖学金名）；自费；其他；

*4身份包括：公司职员、其他（请注明岗位名称）；

*5请在选择项前打√。

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